Masna jetra

Popularni termin “masna jetra” u suvremenoj medicini razlikuje dva osnovna klinička entiteta: alkoholnu i nealkoholnu masnu bolest jetre. Oba oblika karakterizira nakupljanje masti u jetrenim stanicama, no razlikuju se prema uzroku nastanka i pratećim čimbenicima rizika.

Javnozdravstveni problem u porastu

Masna bolest jetre je danas  prepoznata kao značajan javnozdravstveni problem.

Prema podacima Hrvatskog gastroenterološkog društva, svaki četvrti odrasli građanin Hrvatske ima „masnu jetru“, no zabrinjava činjenica  što se ovaj poremećaj sve češće dijagnosticira i kod djece. Procjenjuje se da oko 10 posto djece u našoj zemlji već pokazuje znakove nakupljanja masnoće u jetri, uglavnom u sklopu pretilosti zbog nepravilne prehrane i nedostatka tjelesne aktivnosti.

Slično je i u globalnim razmjerima, posebice u Sjedinjenim Američkim Državama, ali naizgled neočekivano i u egzotičnim Afričkim i Azijskim zemljama, gdje se procjenjuje da oko 25 posto populacije ima neku od formi masne bolesti jetre, što ju čini jednom od najraširenijih kroničnih bolesti današnjice.

Masna bolest jetre povezana s alkoholom

Masna bolest jetre povezana s alkoholom dio je šireg spektra poznatog kao “Alcohol-related liver disease” (ASLD) te nastaje kao posljedica dugotrajne i prekomjerne konzumacije alkohola. Postoji nekoliko definicija teške ili visokorizične upotrebe alkohola, ali se obično koristi kao prag rizika za razvoj alkoholnog hepatitisa >280 grama tjedno za žene i >420 grama tjedno za muškarce. Jedno standardno piće sadrži 14 grama alkohola.

Metabolizam alkohola u jetri dovodi do poremećaja u razgradnji masnih kiselina, što rezultira njihovim nakupljanjem u hepatocitima. U početnoj fazi riječ je o steatozi (nakupljanju masti u jetri bez upale), koja je u pravilu reverzibilna. Međutim, nastavak izloženosti alkoholu može dovesti do razvoja alkoholnog  hepatitisa, a potom i do fibroze tkiva s posljedičnom cirozom jetre, koja predstavlja trajno i nepovratno oštećenje jetrenog tkiva.

Nealkoholna masna bolest jetre

S druge strane, “Nonalcoholic fatty liver disease”- nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) javlja se kod osoba koje ne konzumiraju alkohol ili ga konzumiraju u minimalnim količinama. Ova bolest usko je povezana s metaboličkim poremećajima, uključujući pretilost, inzulinsku rezistenciju, šećernu bolest tipa 2 i dislipidemiju, te se smatra hepatičnom manifestacijom metaboličkog sindroma (MASLD). Zato se ovaj entitet  u zapadnom svijetu sve češće spominje kao jedno od najozbiljnijih “pritajenih” ugroza za zdravlje čovjeka u budućnosti. Kao i alkoholna bolest jetre, NAFLD može napredovati od jednostavne steatoze prema upalnom obliku (NASH), fibrozi i konačno cirozi jetre.

Masna jetra i hepatocelularni karcinom

Posebnu kliničku važnost za obje bolesti predstavlja njihova povezanost s razvojem hepatocelularnog karcinoma (HCC), najčešćeg primarnog malignog tumora jetre, koji  zauzima visoko mjesto na listi indikacija za transplantaciju jetre. Godinama je vladalo mišljenje da se hepatocelularni karcinom razvija u ožiljno promijenjenom cirotičnom tkivu jetre. Međutim, novija istraživanja pokazuju da se HCC može razviti i u bolesnika s nealkoholnom masnom bolešću jetre čak i prije razvoja ciroze, što dodatno naglašava važnost ranog prepoznavanja, te praćenja i liječenja ovih bolesnika.

Procjenjuje se da će se do 2040. broj smrtnih slučajeva od raka jetre povećati za čak 50 posto, i to upravo zbog porasta neprepoznate masne bolesti jetre i metaboličkog sindroma.

Klinička slika masne bolesti jetre

Klinička slika masne bolesti jetre često je oskudna ili potpuno odsutna, osobito u ranim fazama. Kada su simptomi prisutni, oni su najčešće nespecifični i uključuju umor, nelagodu u gornjem desnom dijelu trbuha, zbog povećanja jetre. Zato se bolest često otkriva slučajno, tijekom rutinskih laboratorijskih ili slikovnih pretraga.

Postavljanje dijagnoze masne jetre

Dijagnoza se temelji na kombinaciji anamneze, laboratorijskih nalaza i slikovnih dijagnostičkih pretraga.

Uobičajeni komplet laboratorijskih pretraga koji se koriste na sistematskim pregledima, a koji može indicirati na bolest jetre su vrijednosti ALT (alanin aminotransferaza), AST (aspartat aminotransferaza), GGT (gama-glutamil transferaza), ALP (alkalna fosfataza), bilirubina, te dodatno svakako praćenje glikemije, kolesterola i triglicerida.

Najčešće korištena slikovna metoda u gastroenterologiji je transabdominalni ultrazvuk, koja prva može upućivati na masnu infiltraciju jetre. Ovdje treba istaknuti da se  radi o metodi čiji uobičajeni nalaz “hiperehogene strukture parenhima jetre” implicira na potencijalni razvoj masne infiltracije jetre.  Kako se radi o subjektivnoj procjeni pojedinog operatera, nalaz samo sugerira dijagnozu, koja se potom treba etablirati konfirmacijom s drugim kliničkim parametrima. Magetska rezonancija predstavlja preciznu slikovnu metodu procjene masne infiltracije i fibroze jetre s bitnom redukcijom  varijablnosti vezane za izvođače pretrage. Zlatni standard za postavljanje dijagnoze masne infiltracije je biopsija jetre , odnosno pato-histološka potvrda dijagnoze. No kako se radi o skupoj i invazivnoj metodi, bremenitom potencijalnim komplikacijama za pacijente, sada se dominantno koriste metode virtualne biopsije, poput tranzijentne elastografije, odnosno FibroScan-a. Tehnički pretraga se izvodi poput ultrazvučnog pregleda, samo s drugačijom sondom, pomoću koje se u zadanom uzorku jetrenog tkiva  kvantitativno analizira stupanj fibroze i steatoze parenhima jetre. Kako se radi o neinvazivnoj pretrazi, može se ponavljati više puta i tako nam pruža sigurno aktivno  praćenje bolest.

Terapijski pristup kod masne bolesti jetre

Terapijski pristup ovisi o etiologiji, no u oba slučaja temelj liječenja čine promjene životnog stila. Kod alkoholne bolesti jetre nužan je potpuni prestanak konzumacije alkohola, dok se kod nealkoholne bolesti naglasak stavlja na redukciju tjelesne težine, pravilnu prehranu i povećanje tjelesne aktivnosti.

Dijetalni pristup ima ključnu ulogu u liječenju i prevenciji masne bolesti jetre, bilo da je riječ o alkoholnoj ili nealkoholnoj bolesti jetre. Iako se osnovni principi zdrave prehrane preklapaju, važno je naglasiti da kod alkoholne bolesti jetre temelj terapije ostaje potpuni prestanak konzumacije alkohola, dok prehrana ima dodatnu potporu u oporavku jetrenog tkiva.

U bolesnika s masnom jetrom preporučuje se prehrana koja je nutritivno uravnotežena, s naglaskom na smanjen unos zasićenih masti i jednostavnih šećera, osobito fruktoze. Posebno se ističe učinkovitost “Mediteranske dijete”, koja se temelji na visokom unosu povrća, voća, cjelovitih žitarica, mahunarki, ribe i maslinova ulja, uz ograničen unos crvenog mesa i prerađene hrane. Ovakav način prehrane povezan je sa smanjenjem masnoće u jetri i poboljšanjem metaboličkih parametara.

Praktične preporuke

Na inernetskim mrežama dostupne su brojne praktične preporuke vezane za dijetne mjere, koje se baziraju na osnovnim nutricijskim smjernicama koje savjetuju povećan unos:

• povrća i vlakana, 
• ribe bogate omega-3 masnim kiselinama,
• orašastih plodova i sjemenki,
• nemasnih izvora proteina.

S druge strane, potrebno je ograničiti:

• zaslađena pića i industrijske sokove,
• rafinirane ugljikohidrate (bijeli kruh, peciva),
• prženu hranu bogatu zasićenim masnim kiselinama.

Kod bolesnika s uznapredovalim oštećenjem jetre s razvojem ciroze jetre, prehrambene preporuke mogu biti dodatno prilagođene, uključujući kontrolu unosa proteina i soli, ovisno o kliničkom stanju.

Na tržištu postoje biljni preparati za koje se drži da imaju hepatoprotektivno djelovanje. Poznato je “protuupalno” djelovanje  ekstrakta biljke sikavice, čija skupina flavonoidnih spojeva skupnog imena silimarin, ublažava poremećaje funkcija jetre.

Osnovni terapijski cilj kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom jest postupno smanjenje tjelesne mase, idealno za 7–10 %, jer se pokazalo da takav gubitak značajno smanjuje nakupljanje masti i može dovesti do poboljšanja upalnih promjena u jetri. Međutim, treba izbjegavati nagle i restriktivne dijete, jer brzi gubitak težine može imati suprotan učinak i dodatno opteretiti jetru.

Važno je istaknuti da pravilna prehrana ne djeluje izolirano, već u kombinaciji s redovitom tjelesnom aktivnošću i drugim zdravim životnim navikama. U kontekstu prevencije ozbiljnih komplikacija, uključujući HCC, dugoročno pridržavanje ovih preporuka ima značajan preventivni učinak.

Zaključak

Na kraju, sukladno postulatima preventivne medicine trebamo istaknuti da alkoholna masna bolest jetre predstavlja prijetnju “u sjeni”, koju moramo shvatiti ozbiljno, jer pravodobno prepoznavanje problema s jednostavnim promjena životnih navika su najučinkovitiji za sprječavanje razvoja težih oblika bolesti i očuvanje funkcije jetre. Ključno je također nastaviti s promicanjem tjelesnog zdravlja generalno,te širenjem znanja i spoznaja o pravilnoj prehrani i tjelesnoj aktivnosti od najranije školske dobi.